Разумевање правила и трошкова Медицаре-а може вам помоћи да планирате своје здравствене потребе. Али да бисте заиста схватили Медицаре, прво морате да се упознате са неким важним - али често збуњујућим - терминима.
Чак и ако сте се раније бавили осигурањем, Медицаре има свој језик и користи посебне речи и фразе које се односе само на његове планове и покривеност. Знање шта ови термини значе и како се односе на Медицаре може вам помоћи да сортирате информације, крећете се кроз процес и направите најбољи избор здравствене заштите који можете.
Ево најчешћих термина које можете видети приликом испитивања опција Медицаре:
Амиотрофична латерална склероза (АЛС)
АЛС је стање које узрокује погоршање мишића и на крају доводи до смрти. Такође се назива и Лоу Гехригова болест, названа по бејзбол играчу главне лиге Лоу Гехригу, који је умро од АЛС-а 1941. године.
Ако имате АЛС, испуњавате услове за Медицаре чак и ако немате 65 година. И одмах испуњавате услове - без двогодишњег периода чекања који је обично потребан за испуњавање услова за Медицаре када сте млађи од 65 година и имате хронични инвалидитет.
Катастрофална покривеност
Почињете да примате оно што се назива катастрофалним покривањем када достигнете максималну количину готових трошкова за лекове на рецепт током године.
У 2020. години катастрофална покривеност почиње са 6.350 долара. Једном када достигнете овај износ, платићете само малу накнаду или суосигурање за остатак године бенефиције.
Центри за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС)
ЦМС је савезна агенција која надгледа Медицаре и Медицаид, као и објекте који се уговарају са њима. Прописи које је објавио ЦМС осигуравају да сви објекти који прихватају Медицаре и Медицаид на плаћање испуњавају одређене стандарде.
Потраживање
Захтев је захтев за уплату упућен на план осигурања као што је Медицаре. Тада ће Медицаре или осигуравајуће друштво које пружа покриће обрадити захтев и платити пружаоцу услуга (здравствени радник или установа). Медицаре или осигуравајуће друштво могу одбити захтев ако услуга није покривена или нису испуњени потребни услови.
Саосигурање
Трошкови суосигурања услуге проценат су укупних трошкова за које сте одговорни. Медицаре Део Б има суосигурање од 20 процената од највише одобрених услуга које покрива Медицаре. То значи да ће Медицаре платити 80 процената трошкова, а ви преосталих 20 процената.
Цопаи
Доплата или доплата је скуп износ који плаћате за одређену услугу. Ваш план покрива преостале трошкове. На пример, ваш Медицаре Адвантаге план може да плати 25 УСД за сваку посету лекару.
Јаз у покривености
Јаз у покривености, који се назива и рупа за крафне, односи се на период када ћете можда платити више за лекове на рецепт. У 2020. години, када ви и ваш Медицаре Парт Д план платите укупно 4.020 америчких долара према вашим рецептима, званично сте у празнини покривености. Овај период се завршава када достигнете 6.350 долара потребних за катастрофално покриће.
У прошлости је због овог јаза у покривености корисници Медицаре-а плаћали из свог џепа све своје лекове на рецепт. Али недавне промене закона о осигурању према Закону о приступачној нези олакшале су управљање овом празнином.
Почев од 1. јануара 2020., уместо да плаћате 100 посто из џепа, плаћаћете 25 процената трошкова за покривене генеричке лекове и производе са робном марком док сте у празнини у покривености.
Одбитна
Одбитник је износ који требате платити из џепа за услугу пре него што ваш Медицаре план подмири све трошкове. У 2020. години одбитка за Медицаре Део Б износи 198 УСД.
Дакле, првих 198 долара ћете платити из џепа за здравствене услуге. Након тога, ваш Медицаре план почиње да се плаћа.
Рупа за крофне
Рупа за крафне је још један израз који се користи за описивање разлике у покривености између ограничења плаћања према Делу Д и максималне исплате за годину.
Трајна медицинска опрема (ДМЕ)
ДМЕ укључује медицинске потрепштине које ће вам можда требати у вашем дому за лечење стања. ДМЕ укључује ствари попут кућних резервоара за кисеоник и залихе или помагала за кретање попут шетача. Ваш план Медицаре дела Б покрива ДМЕ који вам је наручио лекар који је одобрио Медицаре.
Бубрежна болест у завршном стадијуму (ЕСРД)
ЕСРД је последња фаза бубрежне болести, која се назива и бубрежна болест. Бубрези људи са ЕСРД више не функционишу. Потребна им је дијализа или трансплантација бубрега.
Ако имате ЕСРД, Медицаре можете добити без двогодишњег периода чекања, чак и ако сте млађи од 65 година.
Додатна помоћ
Додатна помоћ је програм Медицаре који помаже учесницима да покрију трошкове Медицаре дела Д. Програми додатне помоћи заснивају се на вашем приходу и могу вам помоћи у осигурању или премијским трошковима.
Формулар
Формулар је листа лекова које покрива одређени план Дела Д. Ако узимате лек који није у формулару вашег плана, мораћете да платите из џепа или затражите од лекара да вам препише сличан лек који ваш план покрива.
Општи уписни рок
Можете се уписати у оригинални Медицаре (делови А и Б) сваке године између 1. јануара и 31. марта. То је познато као општи период уписа. Да бисте користили овај прозор, мораћете да испуњавате услове за Медицаре, али још увек нисте покривени.
Планови организације за здравствено одржавање (ХМО)
Планови Медицаре Адвантаге (Део Ц) могу се понудити у неколико различитих формата, у зависности од ваше локације. ХМО су популарни тип плана Адвантаге. Са ХМО-ом морате користити постављену мрежу здравствених радника и установа ако желите да ваш Медицаре план покрије трошкове. Од вас ће можда бити потребно да изаберете примарног лекара и да потражите упутнице од тог лекара ако желите да се обратите специјалистима.
Износ месечног прилагођавања у вези са приходом (ИРМАА)
Корисници Медицаре-а који зараде више од 87.000 америчких долара платиће више од стандардне месечне премије за део Б од 144,60 долара. Ова повећана премија назива се ИРМАА. Што је већи ваш приход, то ће већи ваш ИРМАА бити, до највише 491,60 америчких долара.
Почетни период уписа
Почетни период уписа је 7-месечни период који почиње 3 месеца пре месеца вашег 65. рођендана. Тада можете први пут да се региструјете за Медицаре. Период уписа се завршава 3 месеца након вашег рођендана.
На пример, ако у августу 2020. напуниш 65 година, почетни период уписа трајао би од маја 2020. до новембра 2020.
Казна за касни упис
Ако се не региструјете за Део Б када први пут постанете квалификовани за Медицаре, можда ћете морати да платите казну за касно пријављивање када се региструјете.
Генерално, плаћаћете додатних 10 процената за сваку годину када нисте уписани. Износ казне додаје се вашој месечној премији.
Нећете платити казну за касни упис ако се квалификујете за посебан период уписа.
Медицаид
Медицаид је програм здравственог осигурања намењен особама са ограниченим приходима. Програме Медицаид администрира свака држава, па се правила и тачни детаљи програма могу разликовати.
Ако се квалификујете за Медицаид, можете га користити заједно са Медицаре-ом и смањити или елиминисати своје трошкове из џепа.
Медицаре Адвантаге (Део Ц)
Медицаре Адвантаге планови називају се и Медицаре Парт Ц плановима. Њих нуде приватне компаније које уговарају уговор са Медицаре-ом.
Планови за предност замењују оригиналне Медицаре (Део А и Део Б). Сви планови Медицаре Адвантаге морају покрити све што покривају делови А и Б. Поред тога, многи планови додају додатно покривање за ствари као што су зубарска нега, услуге вида или лекови.
Планови Медицаре Адвантаге имају своје премије, одбитке и друге трошкове из свог џепа.
Износ одобрен Медицаре-ом
Медицаре је одредио цене које ће плаћати за здравствене услуге. Ова постављена цена назива се износ одобрен од стране Медицаре. Све здравствене установе које прихвате Медицаре сложиле су се да ове одобрене износе наплаћују за услуге.
Медицаре Део А.
Медицаре Парт А је болничко осигурање. Обухваћа ваш боравак у болници, као и боравак у установама за дуготрајну негу. Такође можете добити покриће за кућно здравље или негу у хоспицију.
Медицаре Део Б.
Медицаре Парт Б је медицинско осигурање. Обухвата ствари попут посета лекара, посета специјалиста, менталног здравља и трајне медицинске опреме. Део Б такође обухвата хитну негу и посете хитној помоћи.
Медицаре Део Ц.
Медицаре Адвантаге се понекад назива и Медицаре Парт Ц. Два појма односе се на исти програм. Дакле, део Дела Ц је план Адвантаге.
Медицаре Део Д.
Медицаре Део Д је одвојено покриће за лекове на рецепт. Дијелови А и Б Медицаре нуде само ограничену покривеност лијековима на рецепт који се преписују амбулантно, па се неки корисници одлучују за куповину додатног покрића планом дијела Д. Ваш део Д плана имаће посебну премију.
Медицаре штедни рачуни
Медицаре штедни рачун (МСА) је врста Медицаре Адвантаге плана са високим одбитком и приложеним штедним рачуном. МСА планира да положи новац на штедни рачун, који се може користити за плаћање медицинских трошкова пре него што испуните одбитну франшизу.
Медигап планови
Медигап планови су допунски планови који вам помажу да платите готове трошкове оригиналног Медицаре-а. Постоји 10 различитих Медигап планова.
Ове планове нуде компаније које се уговарају са Медицаре-ом. Ваши Медигап трошкови могу се разликовати у зависности од ваше државе.
Отворени период уписа
Отворени периоди уписа јављају се у одређено време сваке године, од 15. октобра до 7. децембра. Током отвореног прозора за упис можете да се пријавите за план Адвантаге, купите Медигап и још много тога.
Оригинални упис
Оригинални период уписа је када се први пут упишете у Медицаре. То је често током почетног периода уписа, у седмомјесечном року око вашег 65. рођендана. Ако сте млађи од 65 година, могу проћи и две године након што почнете да примате накнаде за социјално осигурање.
Оригинал Медицаре
Делови Медицаре А и Б заједно често се називају оригиналном Медицаре или традиционалном Медицаре. Оригинални Медицаре не укључује Део Ц (Адвантаге планови), Део Д или Медигап планове.
Трошкови из џепа
Ваши трошкови из џепа су износи које плаћате за здравствену заштиту. Они могу укључивати износ одбитка, суосигурања и износа плаћања.
Максимум из џепа
Максимум из џепа представља ограничење износа новца који ћете платити за одобрене здравствене услуге у било којој одређеној години. Када достигнете овај износ, Медицаре ће покрити све трошкове за ове одобрене услуге.
Максимуми из џепа укључују износе плаћања и суосигурања. Имају их само планови Медицаре Адвантаге (Део Ц). Сваки план Медицаре Адвантаге може одредити овај износ, тако да може варирати. 2020. максимум из џепа не може премашити 6700 америчких долара годишње.
Провајдер који учествује
Пружалац услуга који учествује је пружатељ здравствене заштите који се уговара са Медицаре-ом за пружање услуге или је део мреже за ХМО или ППО план. Понуђачи који су учествовали сложили су се да прихвате износ одобрен за Медицаре за услуге и да лече кориснике Медицаре-а.
Планови префериране организације добављача (ППО)
ППО су још један популаран тип Медицаре Адвантаге плана. Попут ХМО-а, ЈПО-и раде са постављеном мрежом добављача. Међутим, са ППО-ом можете да идете ван своје мреже ако сте спремни да платите веће износе плаћања или суосигурања.
Премиум
Премија је месечни износ који плаћате за осигурање. Будући да већина људи не плаћа премију за Медицаре Део А, обично ћете платити премију само за Део Б када имате оригинални Медицаре. Премија за Део Б у 2020. години износи 144,60 долара.
Планове Медицаре Адвантаге, планове Дела Д и Медигап планове продају приватне осигуравајуће компаније. Они могу наплатити другачију премију у зависности од компаније или плана који одаберете.
Пружалац примарне здравствене заштите (ПЦП)
Ваш ПЦП је лекар који вас тражи ради рутинске и превентивне неге, као што је годишња физичка нега. Према неким плановима Медицаре Адвантаге ХМО, мораћете да радите са ПЦП-ом у мрежи. А ако вам је потребна специјализована нега, ваш ПЦП ће морати да упути ваш план за покривање ове неге.
Приватни планови за накнаду за услугу (ПФФС)
ПФФС план је ређи тип Медицаре Адвантаге плана који нема мрежу или захтева да имате примарног лекара. Уместо тога, платићете одређени износ за сваку услугу коју добијете из било ког одобреног Медицаре-а.
Планови за посебне потребе (СНП)
Неке компаније нуде планове Медицаре Адвантаге познате као СНП. СНП је дизајниран за кориснике са посебним финансијским или здравственим потребама.
На пример, СНП-ове можете видети посебно за:
- људи који живе у установама за негу болесника
- људи са ограниченим примањима
- људи који лече хронична стања попут дијабетеса
Посебни период уписа (СЕП)
СЕП је прозор који вам омогућава да се упишете у Медицаре изван почетног или општег временског оквира за упис. СЕП се јављају када имате велику животну промену, попут пресељења у ново покривено подручје или повлачења са посла који је пружао ваше здравствено осигурање.
Након промене или животног догађаја, имаћете 8-месечни период за регистрацију за Медицаре. Ако се пријавите током овог периода, нећете платити казну за касно упис.
Управа за социјално осигурање (ССА)
Управа за социјално осигурање (ССА) је савезна агенција која надгледа пензије и инвалиднине. Ако примате ССА погодности, можете добити Медицаре Парт А премиум. Ако већ две године примате накнаде за социјално осигурање, аутоматски ћете бити уписани у Медицаре, чак и ако сте млађи од 65 година.
Двогодишњи период чекања
Медицаре можете добити ако имате мање од 65 година и имате хронични инвалидитет. Морате да се квалификујете за приход од инвалидитета за социјално осигурање и да га примате две године пре него што почне покривеност Медицаре-ом. Ово је познато као двогодишњи период чекања.
Важно је напоменути да се овај двогодишњи период чекања не односи на људе са ЕСРД или АЛС.
Кредити за рад
Кредити за рад одређују вашу подобност за бенефиције социјалног осигурања и за премију без дела А. Делове кредите зарађујете по стопи од 4 годишње - и обично ће вам требати 40 кредита да бисте добили бенефиције за део А или ССА без премија. Млађи радници који постану инвалиди могу се квалификовати са мање кредита.
